"АЛЬФА-МЕД" Красноярск, Батурина, 7    

тел. +7 (391) 241-67-43

УЗИ матки

УЗИ матки в Красноярске

Ультразвуковое исследование в гинекологии достаточно востребованная методика. Приведем пример аспространенной проблемы. Миома матки в Красноярске остается одной из наиболее часто встречающихся на УЗИ доброкачественных опухолей внутренних половых органов. Среди женщин, достигших 40 лет, миома матки встречается практически у каждой пятой. Однако, истинная частота опухоли значительно выше, так как нередко, особенно в ранних стадиях, ее трудно выявить при обычном гинекологическом обследовании.
По современным представлениям, опухоль возникает межмышечно, что хорошо видно на УЗИ по гинекологии. По мере прогрессирования заболевания узлы могут расти в сторону брюшной полости (субсерозная локализация), в направлении полости матки (субмукозная) либо располагаться непосредственно в толще миометрия (интрамуральная).

Наиболее часто при ультразвуковом исследовании встречается множественная миома матки, когда одновременно выявляются несколько узлов различной величины, расположенных, как правило, во всех слоях миометрия. Значительно реже (в среднем в 15% наблюдений) встречаются одиночные узлы. В большинстве случаев (95%) опухоль поражает тело матки. Миома шейки матки встречается редко. Субсерозные миоматозные узлы на УЗИ обычно связаны с телом матки широким основанием. Однако иногда они располагаются на определенном расстоянии от нее, развиваясь только за счет тонкой питающей ножки. Аналогичные узлы очень подвижны и легко подвергаются подкручиванию.
Клинические проявления миомы матки зависят от многих факторов: возраста, длительности заболевания, наличия сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии. Однако в значительной степени характер течения заболевания обусловлен локализацией миоматозных узлов. Основными признаками миомы матки являются маточные кровотечения, боли в нижних отделах живота и пояснице, нарушение функции кишечника, дизурические расстройства.
Причиной менструальных кровотечений, которые встречаются приблизительно у 60% больных, является как увеличение кровоточащей поверхности вследствие растяжения и деформации полости матки, так и нарушение сократительной способности миометрия, пораженного узлами. Менструальные кровотечения особенно характерны для интрамуральных узлов с центрипетальным ростом и при их субмукозной локализации. Достаточно специфично наличие ациклических кровотечений, возникающих в среднем у каждой пятой больной миомой матки. В патогенезе этих кровотечений существенное значение имеют нарушение функции яичников и гиперпластические изменения эндометрия, поэтому частота обнаружения в яичниках мелкокистозных изменений колеблется от 15—50 до 100%, гиперплазии эндометрия — от 60 до 80%.
Жалобы на боли внизу живота и в пояснице предъявляет практически каждая вторая больная. Боли имеют различное происхождение и характер. Они могут быть постоянными и обусловлены растяжением брюшного покрова или натяжением связочного аппарата. Нередко боли связаны с быстрым ростом опухоли. При возникновении в опухоли дегенеративных изменений они приобретают острый характер и обычно сопровождаются явлениями раздражения брюшины, повышением температуры тела и другими проявлениями острого живота. При наличии миоматозного субмукозного узла на УЗИ боли могут носить схваткообразный характер. Иногда они возникают в связи с давлением опухоли на соседние органы. Узлы, исходящие из передней стенки матки, в ряде случаев вызывают дизурические явления. Субсерозные узлы, располагающиеся кзади от матки, приводят к сдавлению прямой кишки. Интралигаментарная локализация узлов опасна сдавлением мочеточников с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза.
Слабая васкуляризация опухолевых узлов создает условия для циркуляторных расстройств с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями. Начальным проявлением этого процесса служит отек узла, который может стимулировать быстрый рост опухоли. При отеках нередко происходят гиалинизация узла, превращение его в своеобразное однородное хрящевидное вещество. При длительных нарушениях кровообращения развиваются асептический некроз, а в дальнейшем размягчение и рассасывание отдельных участков узла, что приводит к образованию на УЗИ полостей с жидким содержимым. На почве некроза возможно развитие инфекции и нагноение узла. В некоторых случаях некроз протекает асептически и разрешается отложением солей кальция в паренхиме опухоли. Дистрофические изменения возникают у 15—40% больных, в том числе у 5—8% с явлениями некроза.
Необходимо иметь в виду, что клинические проявления у больных миомой матки могут быть обусловлены и сопутствующей гинекологической патологией, которая встречается практически у 1/3 женщин.
Ультразвуковой диагностике миомы матки посвящено значительное число работ. Практически все авторы считают, что эхография способствует точному выявлению наличия опухоли, определению ее локализации, размеров, а также дифференциации миоматозных узлов от придатковых образований.
Однако при использовании данного метода не всегда удается отличить миоматозные узлы на ножке от плотных яичниковых образований. Имеются также трудности при дифференциации субсерозных миоматозных узлов «на ножке» и жидкостных образований, поскольку вследствие часто возникающих дистрофических изменений первые из них приобретают акустические свойства кист.
Согласно данным литературы, точность УЗИ в диагностике миомы матки колеблется от 60% до 95%, составляя в среднем 80-88%. Проведенные ультразвуковые исследования показывают, что характерными акустическими признаками миомы матки с интрамуральным расположением узлов являются увеличение размеров матки (в ранних стадиях прежде всего переднезаднего размера), деформация контуров и появление в ней одиночных или множественных круглых, или овальных образований с несколько меньшей по сравнению с окружающим миометрием эхогенностью. В то же время следует отметить, что быстро растущие миомы нередко имеют средний уровень эхогенности.
Отличительной особенностью больших миоматозных узлов является своеобразная слоистость их внутреннего строения. Верхняя часть узла, как правило, более эхопозитивная, чем нижняя. Последнее объясняется постепенным затуханием ультразвуковой энергии в образованиях повышенной плотности. В связи с этим миоматозные узлы, расположенные в позадиматочном пространстве, нередко имеют эхонегативную внутреннюю структуру и в своем акустическом изображении напоминают жидкостные образования. Следует отметить, что вследствие большей удаленности от трансдюссера дно ретрофлексированной матки также почти всегда менее эхогенно, чем тело и шейка. Подобная неоднородность акустического строения ретрофлексированной матки может служить причиной установления ложноположительного диагноза миомы. При локализации миомы в боковых стенках матки можно наблюдать асимметрию в расположении М-эха.
Выявление субмукозных миоматозных узлов и интрамуральных узлов с центрипетальным ростом на УЗИ основано прежде всего на определении деформации внутриматочного М-эха. Другим, менее надежным признаком, служит появление в центре матки достаточно четко контуируемого округлого или овального образования пониженной эхогенности. Дифференциация субмукозных миоматозных и интрамуральных с центрипетальным ростом узлов, а также выявление «ножки» у субмукозных узлов на основании только акустических признаков, по нашим данным, не представляется возможной.
Наиболее надежные результаты могут быть получены при использовании внутривлагалищных преобразователей.
Диагностика субсерозных миоматозных узлов в большинстве случаев на УЗИ матки не представляет существенных трудностей. Обычно узлы подобной локализации выявляются как плотные образования, интимно прилегающие к телу матки. Акустическое строение этих узлов имеет ряд особенностей. Поскольку ткань опухоли характеризуется повышенной плотностью и поглощает значительную часть ультразвуковой энергии, снижается ее проникающая способность. Последнее проявляется на сканограммах менее четкой «прорисовкой» задней стенки миоматозного узла и ухудшением визуализации расположенных за ней структур. Но выраженности этого эффекта можно судить о плотности узла: чем плотнее ткань, тем значительнее звукопоглощение. Но нашим данным, он возникает за миоматозными узлами без дистрофических изменений более чем в половине случаев.
У больных с субсерозными миоматозными узлами, исходящими из нижних отделов матки и растущими по направлению к боковым стенкам таза, необходимо исследовать почки для исключения гидронефроза, развитие которого возможно вследствие сдавления мочеточников. Выявить тонкую питающую «ножку» миоматозного узла на основании только по результатам УЗИ практически невозможно. Имеются лишь косвенные способы определения подвижности узла при различных наполнениях мочевого пузыря или при смещении его рукой.
Очень трудно дифференцировать субсерозные миоматозные узлы и плотные овариальные опухоли. Ряд авторов считают, что это практически невозможно. Однако нам представляется, что в большинстве случаев субсерозные миоматозные узлы обладают менее гетерогенной внутренней структурой, чем солидные яичниковые образования. Последние, как правило, имеют меньшее акустическое сходство с маткой, чем узлы миомы. При дифференциальной диагностике следует использовать и другие признаки. Так, выявление нормального по структуре яичника дает основание исключить его опухоль. Наряду с этим наличие плотного образования в области придатков в сочетании с не увеличенной маткой чаще свидетельствует об опухоли яичника, гак как в большинстве случаев миома матки бывает множественной.
В значительном числе наблюдений при опухоли яичника и тщательном ультразвуковом сканировании удается выявить довольно четкую границу между маткой и патологическим образованием, в то время как при субсерозной миоме, за исключением случаев, когда она соединена с маткой тонкой «ножкой», этого не наблюдается. Однако в целом эта проблема остается довольно сложной и требует дальнейшего изучения.
Надо понимать, что визуализация яичников у больных с множественной миомой матки довольно трудна. Тщательное исследование области придатков позволяет визуализировать яичники в большинстве случаев определить их на УЗИ. Основным критерием их выявления служит наличие мелкокистозных внутренних включений или фолликула. У лиц детородного возраста для повышения частоты визуализации яичников исследование следует производить в ближайшие дни перед овуляцией, т. е. тогда, когда четко определяется фолликул.
Количество ошибочных результатов при указанных патологических процессах наиболее велико. Однако сложности в дифференциации возникают в основном при отеке и гиалинизации узлов, тогда как выявление участков некроза и петрификации не представляет каких-либо трудностей. В тоже время считается, что при отеке ведущим эхографическим признаком появление эхонегативной внутренней структуры. Об отеке узла свидетельствуют пониженная эхогенность образования, усиление дальнего контура вследствие повышенной звукопроводимости, а также изменение его размеров при динамическом наблюдении.
При дегенерации миоматозного узла первоначально внутри опухоли обнаруживается не имеющая четких границ зона повышенной эхогенности, позади которой отмечается некоторый акустический эффект усиления. Если в результате некроза образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженное в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности. Позади таких образований определяется четко выраженный акустический эффект усиления.
Дегенеративные изменения, происходящие в миоматозном узле, нередко приводят к его гиалинозу. Участок гиалинового перерождения в узле определяется как анэхогенное образование, эхографически напоминающее кисту. Однако ведущим признаком, который различает указанное образование от кисты, является отсутствие позади него акустического эффекта усиления.
Довольно часто при миоматозе регистрируются отложения кальция в миоматозных узлах. Кальцификаты могут быть единичные и множественные. Они определяются как четкие гиперэхогенные образования. Если толщина кальцификата превышает 0,5 см, то позади него в связи с выраженным эффектом звукопоглощения определяется акустическая тень. В отдельных случаях возможно полное обызвествление капсулы мио- матозного узла. Если такой узел достигает больших размеров, то эхографически он может напоминать головку плода.
Установлено, что выявляемость миом матки на УЗИ в известной мере связано с их локализацией. Так, минимальный диаметр интерстициально расположенной опухоли, которая может быть установлена при помощи эхографии, составляет приблизительно 1 см, а при субмукозной или субсерозной локализации менее 1 см. Как показали результаты оперативного лечения, ошибки в диагностике миом отмечены только в 1% наблюдений, причем во всех случаях при опухолях диаметром менее 2 см.
Необходимо подчеркнуть, что при проведении ультрасонографии у женщин с дистрофическими и дегенеративными процессами в миоматозных узлах большое значение имеет динамическое наблюдение, способствующее выявлению акустических изменений как при стихании патологического процесса, так и при его прогрессировании. Динамический контроль существенно повышает точность диагностики. Следовательно, УЗИ матки в Красноярске представляет собой ценный метод, использование которого в подавляющем большинстве случаев позволяет правильно определить локализацию, размеры, состояние миоматозных узлов и, опираясь на эти данные, разработать наиболее приемлемую тактику ведения больных с указанной патологией.