"АЛЬФА-МЕД" Красноярск, Батурина, 7    

тел. +7 (391) 241-67-43

УЗИ вен при тромбозе

К нам в кабинет УЗИ нередко обращаются пациенты на обследование вен и их интересует, как образуются тромбы. Формирование тромба в вене чаще происходит локально в зоне венозного застоя, например, у основания венозных клапанов или при повреждении стенок сосудов от различных травматических воздействий. Постепенно он начинает расти в просвете сосуда по ходу кровотока. В острой фазе формирования тромба происходит воспалительная реакция прилежащего участка сосудистой стенки. В связи с этим используется термин «тромбофлебит», который подразумевает, кроме тромбоза сосуда, и воспалительные изменения стенки вены. Обычно присоединение воспаления у больных вызывает локальную болезненность, уплотнение стенки сосуда при проведении УЗИ. Венозный тромбоз может быть обусловлен многими факторами, но в большинстве случаев он сопровождается флебитом. Однако в некоторых случаях длительного стояния венозного катетера травма сосудистой стенки приводит к воспалительному процессу и вторичному тромбообразованию. Норма УЗИ тромб в одних случаях только частично заполняет просвет сосуда, в других - обусловливает его полную окклюзию.

УЗИ вен при тромбозе

В ответ на тромбообразование из крови выделяется энзим, который называется плазминогеном, он вызывает химический лизис тромба. Последний чаще бывает частичным, изредка - полным. В течение 7-14 дней воспалительная реакция исчезает и начинается процесс замещения остаточного тромба фиброзной тканью. При фиброзе небольшого остаточного тромба на стенке сосуда появляется плотная плоская пристеночная структура, похожая на бляшку, и происходит локальное утолщение венозной стенки. При более выраженном процессе рубцевания диаметр вены уменьшается вплоть до полной окклюзии вены и превращения ее в фиброзный тяж.

Термин «острый тромбоз» относится к первым 14 дням после его формирования; в этот период сохраняется воспаление сосудистой стенки и тромб неплотно фиксирован к ней. В это время высок риск отрыва тромба и легочной эмболизации с развитием клинически значимой окклюзии легочных артерий, поэтому проведение УЗИ вен для подтверждения диагноза крайне необходимо. К концу острого периода и в подострой стадии тромб прикрепляется к сосудистой стенке и риск эмболизации уменьшается. Термин «острый тромбоз» должен употребляться врачом с осторожностью, так как эхографические признаки дают только приблизительные временные рамки и не всегда позволяют дифференцировать острую и подострую стадии.

В острый период при ультрасонографии определяется утолщение основания венозных клапанов, в просвете сосуда видны медленно движущуюся гиперэхогенные массы — это так называемый «симптом псевдоконтрастирования». Свежий тромб в вене выглядит гипоэхогенным в течение первых нескольких дней после своего формирования, однако позже становится более эхогенным. В недавно сформированном тромбе определяется лишь очень незначительное количество отражающих частиц, поэтому тромб фактически может быть анэхогенным. Вследствие низкой эхогенности мелкие тромбы можно вообще не увидеть. Их наличие можно заподозрить по дефектам заполнения просвета сосуда цветом в режиме цветного картирования и снижению сжимаемости вены. По мере старения тромба в острый период эхогенность его несколько повышается. При наличии неокклюзирующего тромбоза кровоток в вене сохраняется. Даже если просвет вены практически полностью заполнен, пристеночно могут сохраняться тонкие остаточные каналы, по которым движется кровь.

В остром периоде тромбоза просвет вены на УЗИ значительно расширяется, и она становится крупнее рядом расположенной артерии. Исключением являются мелкие и неокклюзирующие тромбы. Вена не способна растягиваться при выраженном рубцовом процессе в ее стенке. Растяжение вены позволяет дифференцировать недавно сформированный и старый тромбы. При наличии старого тромба диаметр вены сопоставим (или даже меньше) с диаметром прилежащей артерии. Растяжение вены регистрируется в остром и подостром периодах.

При наличии тромбоза любой давности вена теряет способность сжиматься под воздействием компрессии, что хорошо определяется на УЗИ. Это является наиболее достоверным признаком, позволяющим дифференцировать интактную и тромбированную вены. Венозный тромбоз может быть исключен полностью только при полном исчезновении вены в срезе при компрессии. Если вена не сжимается полностью, просвет ее может быть частично заполнен тромботическими массами. Упругость окружающих вену мягкотканевых, в основном мышечно-фасциальных, структур может приводить к снижению адекватной сжимаемости вены и ложноположительной диагностике тромбоза. Для того чтобы оценить адекватность силы сжатия, врачу необходимо присмотреться к рядом расположенной артерии. Если производимая компрессия адекватна, артерия значительно деформируется, а вена при этом полностью спадается. В режиме цветного допплеровского сканирования в области тромбоза кровоток не определяется.

Проксимальный конец тромба в остром периоде - наиболее свежая часть тромба, обычно он не прикреплен к сосудистой стенке - в таких случаях говорят о свободной флотации тромба в просвете сосуда. Флотирующий тромб в просвете вены визуализируется на УЗИ в виде образования умеренно повышенной эхогенности, с ровным контуром. Визуализация флотирующего тромба однозначно свидетельствует об остром процессе. Ультразвуковая визуализация свободно флотирующего тромба точно отражает высочайший риск легочной эмболизации. При выявлении флотирующего тромба необходимо избегать излишних манипуляций для предупреждения отрыва его конца. При исследовании протяженности тромбоза передвижения датчика должны быть минимальными.

При достаточно выраженной окклюзии вены тромбом любой давности могут наблюдаться изменения допплеровского спектра. Проксимально от тромбированного сегмента (выше по току крови) кровоток снижен или не регистрируется. Дистально от места тромбоза кровоток имеет монотонный спектр, нормальная фазированность кровотока может отсутствовать, а реакция на проведение пробы Вальсальвы снижена или вообще отсутствует. Отсутствие синхронизации венозного потока на УЗИ с дыхательным циклом имеет особую важность для диагностики общих бедренных и подключичных вен, так как может означать тромбоз в более проксимальных сегментах, не доступных для прямой визуализации.

Спектральные характеристики потока изменяются только при значительной обструкции просвета сосуда тромботическими массами или в силу других причин, например, при эктравазальной компрессии. Локализованный неокклюзионный тромб может не давать изменения спектра скоростей кровотока. На ультразвуковой допплерографии спектральные характеристики остаются нормальными (или почти нормальными) при наличии хорошо развитой коллатеральной сети оттока из дистальных к месту окклюзии сегментов. Коллатеральные венозные пути в острой фазе венозного тромбоза быстро расширяются и становятся часто видимыми при ультразвуковом исследовании. Коллатерали могут визуализироваться либо рядом с тромбированной веной, либо дистально от места тромбоза. На УЗИ вен развитые коллатерали обычно значительно тоньше обычных вен и часто извиты и переплетены.